nasze zdrowie – kwartalnik dolnośląski

Wstydliwy problem, który można leczyć.

Lek. med. Tomasz Tuchendler Kliniczny Oddział Urologiczny 4 Wojskowy Szpital Kliniczny we  Wrocławiu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu /w.n.m./ to poważny i rosnący problem medyczny, ale przede wszystkim społeczny. W coraz bardziej starzejących się społeczeństwach przy rosnącej średniej długości życia wzrasta jednocześnie liczba chorujących na wysiłkowe nietrzymanie moczu. Schorzenie to w zdecydowanie większości dotyczy kobiet. W wielu badaniach statystycznych ocenia się, że w grupie wiekowe 40-60 lat nawet, co trzecia kobieta ma problemy z trzymaniem moczu. Stanowi to istotny dyskomfort, często skrywany przez pacjentkę nawet przed najbliższymi. Problemem jest wciąż niska świadomość społeczna dotycząca wysiłkowego nietrzymania moczu. Ocenia się, że około 60% pacjentek nigdy nie konsultowało swoich dolegliwości z lekarzem, około 50% chorych czuje się niekomfortowo rozmawiając o objawach tego schorzenia, 30% wierzy, że nie ma skutecznego sposobu leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje u kobiet częściej niż cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy depresja-jest to problem nie tylko natury medycznej.

Przyczyny wysiłkowego nietrzymania moczu.

W kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu aktywności dnia codziennego- śmiech, kaszel, kichanie powodują wzrost ciśnienia wywieranego na pęcherz moczowy i mogą tym samym spowodować bezwiedne /niezależne od jej woli/ wyciekanie moczu. Objawy schorzenia pojawiają się, gdy zaburzeniu ulegną stosunki anatomiczne narządów położonych w miednicy małej /np. macicy, pęcherza moczowego, odbytnicy/, lub też gdy ulegnie uszkodzeniu sprawnie działający dotychczas mechanizm zwieraczowi zamykający pęcherz moczowy. Wystąpienie któregoś z tych mechanizmów powoduje, że w momencie wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej dochodzi do wyciekania moczu o różnym nasileniu.

U podstaw wysiłkowego nietrzymania moczu leżą procesu, bezpośrednio uszkadzające struktury mięśniowe, nerwu, ścięgna dna miednicy mniejszej. Destrukcyjne działanie na wymienione powyżej struktury wywiera poród droga naturalną. Należy zaznaczyć, że ryzyko nietrzymania moczu u kobiet zależy w mniejszym stopniu od liczby porodów, bardziej od ich przebiegu. Porody przedłużające się, powikłane, porody kleszczowe zdecydowanie bardziej sprzyjają nietrzymaniu moczu w przyszłości.

Czynniki predysponujące

1. czynniki genetyczne
2. płeć
3. rasa
4. czynniki anatomiczne- rodzinnie uwarunkowane nieprawidłowości budowy narządów miednicy małej
   
5. czynniki neurologiczne
6. czynniki urazowe

Czynniki wywołujące:

1. ciąża
2. poród- szczególnie powikłany

Czynniki przyczyniające się:

1. wiek
2. leki
3. czynniki środowiskowe
4. otyłość
5. zaparcia
6. palenie papierosów
7. infekcje układu moczowego
8. choroby neurologiczne-SM, udar, choroba Parkinsona

Obecnie wyróżnia się trzy stopnie wysiłkowego nieotrzymania moczu /w zależności od stopnia nasilenia dolegliwości/:

I stopień- nietrzymanie moczu występuje jedynie w pozycji stojącej w trakcie dużego wzrostu napięcia tłoczni brzusznej

II stopień- nietrzymanie moczu występuje zawsze w następstwie wysiłku i napięcia mięśni brzucha, czasem nawet w pozycji leżącej lub podczas zmiany pozycji z leżącej na stojącą

II stopień- nawet niewielki wzrost ciśnienia śródbrzusznego w pozycji leżącej powoduje wypływ moczu z cewki

Diagnostyka wysiłkowego nieotrzymania moczu

Prawidłowo zebrany wywiad lekarski w większości przypadków pozwala na prawidłowe postawienie wstępnego rozpoznania i uniknięcie ewentualnych pomyłek diagnostycznych. Pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu to w większości wieloródki. W badaniu fizykalnym przeprowadzanym na fotelu ginekologicznym ocenia się okolice sromu i krocza u kobiety, we wziernikach pochwowych określamy wygląd szyjki macicy i obecność upławów. Badaniem dwuręcznym ocenia się stan macicy i przydatków. Następnie poleca się chorej silnie zakasłać /próba kaszlowa/ obserwując ujście cewki i przednią ścianę pochwy po wprowadzeniu do niej wziernika. Kaszel powoduje wypływ moczu z cewki moczowej. W przypadku obniżenia narządu rodnego lub wypadania przedniej ściany pochwy celowe jest przeprowadzenie próby Bonneya-Marchettiego. Polega ona na wprowadzeniu dwóch palców do pochwy i uniesieniu przedniej ściany pochwy ku spojeniu łonowemu. Jeżeli w tej sytuacji próba kaszlowa wypadnie ujemnie to planowany zabieg operacyjny jest uzasadniony i rokuje powodzeniem. Uzupełnieniem jest analiza moczu dla wykluczenia stanów zapalnych układu moczowego, a także konsultacja neurologiczna w uzasadnionych przypadkach. Duże znaczenia mają badania radiologiczne po wypełnieniu pęcherza moczowego środkiem cieniującym. O wyborze sposobu leczenia decyduje badanie urodynamiczne dostarczające cennych informacji o rodzaju nietrzymania moczu.

Leczenie wysiłkowego nieotrzymania moczu:

Obecnie dostępnych jest wiele sposobów leczenia wysiłkowego nieotrzymania moczu. Ponieważ ich skuteczność jest różna należy zwrócić szczególną uwagę na środki zapobiegawcze i działania profilaktyczne. Podstawą w tym temacie jest świadomość kobiet o istnieniu wysiłkowego nietrzymania moczu i potencjalnych czynnikach ryzyka tego schorzenia. Jak w wielu innych chorobach duże znaczenie ma unikanie nadwagi i odpowiednia aktywność fizyczna w młodym wieku. Istotne jest regularne opróżnianie pęcherza moczowego i unikanie zaparć. Duże znaczenie ma unikanie nadmiernych wysiłków fizycznych przez kobiety.

Kluczową rolę odgrywa opieka ginekologiczna w okresie ciąży i uczęszczanie do szkoły rodzenia, aby ryzyko urazu okołoporodowego było jak najmniejsze. Prawidłowa kwalifikacja do porodu /cesarskie cięcie czy poród siłami natury/, a także niepowikłany przebieg samego porodu z odpowiednio szerokim nacięciem krocza zdecydowanie zmniejszają ryzyko nietrzymania moczu przez kobietę w przyszłości.

Wreszcie kluczową sprawą są ćwiczenia mięśni krocza-jako najskuteczniejsza, najłatwiejsza i najtańsza metoda leczenia zachowawczego i profilaktyki. Ma to szczególne znaczenie w przypadku kobiet wielokrotnie rodzących, pracujących fizycznie, uprawiających wyczynowo sport. Odpowiednio dobrane ćwiczenia fizyczne /znane jak ćwiczenia Kegla / polegają na chwilowym /trwającym kilkanaście sekund/ zaciskaniu mięsni krocza, tak jakby chciało się przerwać strumień moczu. Wykonywać je można codziennie, optymalnie przynajmniej trzy razy po kilka serii.

W przypadku wysiłkowego nieotrzymania moczu istnieją metody leczenia zachowawczego /farmakoterapia, fizykoterapia, ćwiczenia/. Przypadku braku skuteczności takiego postępowania i w cięższych postaciach możliwe jest także leczenie operacyjne. Podstawą odpowiedniej kwalifikacji do leczenia jest wspomniane już badanie urodynamiczne.

Kandydatkami do leczenia operacyjnego są kobiety z:

1/ wysiłkowym nietrzymaniem moczu w przypadku znacznego nasilenia objawów-gubienia moczu w czasie chodzenia lub nawet bez wysiłku.

2/ kobiety z wysiłkowym nietrzymaniem moczu przy brak skuteczności leczenia zachowawczego

3/ niektórzy pacjenci z nietrzymaniem moczu w przebiegu schorzeń neurologicznych

Obecnie istnieje wiele metod operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu Najskuteczniejszy i najbardziej uniwersalne są tak zwane operacje petlowe /typu sling/ polegające na wytworzeniu podparcia dla szyi pęcherza moczowego i cewki moczowej przy pomocy różnych materiałów- naturalnych bądź syntetycznych. Dają one szanse wyleczenia lub znacznej poprawy nawet u 90% pacjentek. TVT /tension free vaginal tape/ to nowoczesna metoda leczenia operacyjnego typu pętlowego wykorzystująca materiał syntetyczny /siatka prolenowa/ zakładany z dostępu przedpochwowego. Zabieg jest małoinwazyjny, możliwy do przeprowadzenia ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym, a powikłania po zabiegu są stosunkowo rzadkie / najczęstsze z nich to przebicie pęcherza moczowego przeprowadzonymi igłami/. Metoda daje duże możliwości skutecznego leczenia chorych z wnm nie poddającym się leczeniu farmakologicznemu.

Lek. med. Tomasz Tuchendler Kliniczny Oddział Urologiczny 4 Wojskowy Szpital Kliniczny we  Wrocławiu

W klinicznym Oddziale Urologicznym 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego leczymy kompleksowo pacjentki z wysiłkowym nieotrzymaniem moczu. Jest to coraz częstsze schorzenie dotyczące również pacjentek młodszych-dwudziesto i trzydziestoletnich. Należy podkreślić, że istnieją skuteczne sposoby leczenia pozwalające wyleczyć niemal wszystkie chore z wnm. Prawidłowa kwalifikacja do leczenia pozwala ocenić, która kobieta będzie wymagać operacji. Obecnie znakomitą, nowoczesną metodą leczenia operacyjnego jest TVT. Zabieg jest małoinwazyjny, nie obciąża pacjenta i pozwala do minimum ograniczyć pobyt w szpitalu. Zachęcam wszystkie kobiety, u których występują objawy wysiłkowego nieotrzymania moczu do odwiedzenia Poradni Urologicznej i rozpoczęcia leczenia.

Dr n. med. Janusz Tuchendler Ordynator Klinicznego Oddziału Urologii 4 Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu