nasze zdrowie – kwartalnik dolnośląski

Tętniak aorty to miejscowe wrzecionowate lub workowate poszerzenie tętnicy głównej, o co najmniej 50% z niezmienionym odcinkiem naczynia powyżej. Tętniaki aorty występują w różnych miejscach – mogą dotyczyć aorty wstępującej, łuku aorty lub aorty zstępującej w odcinku piersiowym i brzusznym. U niektórych chorych mogą występować w kilku różnych odcinkach lub obejmować kilka sąsiadujących części aorty. Powstają w wyniku utraty wytrzymałości materiału biologicznego tworzącego ścianę tętnicy, czyli częściej dotyczą osób w wieku podeszłym lub chorych na choroby tkanek budujących ściany naczyń.

Wśród czynników sprzyjających powstaniu tętniaka aorty wymienia się czynniki mechaniczne (nadciśnienie tętnicze), czynniki genetyczne, czynniki środowiskowe (palenie tytoniu, choroby zapalne ścian naczyń) oraz wiek.

Mechanizmy zmian w ścianie aorty

Dokładna geneza powstawania tętniaków nie jest do końca ustalona. Wiadomo, że zmiany w zakresie błony środkowej ściany naczynia krwionośnego związane z utratą ilości i funkcji głównych białek tworzących tę ścianę, czyli elastyny i kolagenu, których degradacja powoduje poszerzenie światła naczynia. Elastyna jest produkowana tylko w dzieciństwie i negatywne działanie enzymów rozkładających to białko powoduje w wieku dorosłym, a szczególnie podeszłym, jej utratę. Kolagen jest produkowany przez całe życie, ale enzymy rozkładające to białko, wytwarzane w nadmiarze, mogą doprowadzić do pęknięcia ściany naczynia tętniczego.

Innym mechanizmem odpowiedzialnym za zmiany w ścianie tętnicy jest powstanie odczynu zapalnego z naciekiem limfocytów i makrofagów (komórek krwi odpowiedzialnych za reakcję organizmu na czynniki chorobotwórcze), co prowadzi do zaburzenia równowagi między produkcją i degradacją białek tworzących ścianę naczyń krwionośnych.

Z obniżeniem wytrzymałości ścian naczyń tętniczych związane są również choroby uwarunkowane genetycznie. W jednostce chorobowej zwanej zespołem Marfana zmiany w zakresie niektórych genów odpowiedzialnych za syntezę prawidłowych białek strukturalnych (m.in. kolagenu) powodują częste występowanie poszerzenia i rozwarstwienia aorty wstępującej.

Czynnik mechaniczny w postaci nadciśnienia tętniczego jest również odpowiedzialny za powstawanie zmian w ścianie tętnicy. U osób długo chorujących na nadciśnienie tętnicze, któremu często towarzyszy miażdżyca naczyń tętniczych, ryzyko powstania tętniaka jest dwukrotnie wyższe.

Tętniak rozwarstwiający aorty jako odrębna jednostka chorobowa

Tętniak rozwarstwiający różni się od nierozwarstwionego tym, że w jego zakresie dochodzi do oddzielenia warstw ściany aorty, czyli błony wewnętrznej od środkowej i zewnętrznej, co prowadzi do upośledzenia krążenia krwi w naczyniach objętych rozwarstwieniem. Pojawiają się wtedy objawy w postaci bólu najczęściej zamostkowego, niezwiązanego z wysiłkiem fizycznym i uczucia ucisku z wyraźnie wyczuwalnym tętnieniem. W przypadku objęcia rozwarstwieniem naczyń odchodzących od aorty może dojść do utraty świadomości, porażenia połowiczego, ostrej niewydolności nerek, niedrożności porażennej jelit lub ostrego niedokrwienia kończyn dolnych. Charakterystyczny jest obraz sylwetki serca w prześwietleniu rentgenowskim klatki piersiowej. W zależności od miejsca rozwarstwienia i jego zasięgu tętniaki dzieli się według kilku różnych klasyfikacji, jednak najistotniejszy podział na typ A i typ B decyduje o przebiegu i miejscu leczenia. Tętniaki rozwarstwiające typu A, w których wrota rozwarstwienia znajdują się w aorcie wstępującej są leczone operacyjnie przez kardiochirurgów, natomiast rozwarstwienia typu B, w których wrota są w aorcie zstępującej, na ogół leczone są nieoperacyjnie lub technikami radiologii inwazyjnej, albo po uzyskaniu stabilizacji na oddziałach chirurgii naczyniowej.

Tętniaki mogą powstawać również w wyniku urazu klatki piersiowej, np. w wypadku komunikacyjnym. W tym przypadku zmiany często mają charakter tętniaka rzekomego, czyli pęknięcia ściany aorty z wynaczynieniem krwi do tkanek otaczających i utrzymujących tę krew w okolicy naczynia.

Objawy choroby

Objawy pojawiają się dopiero wtedy, gdy dochodzi do ucisku przez tętniak na sąsiadujące narządy np. uporczywy kaszel przy ucisku na tchawicę lub oskrzela, chrypka spowodowana uciskiem na nerw krtaniowy wsteczny, trudności w przełykaniu z powodu ucisku na przełyk.

Objawem tętniaka piersiowego odcinka aorty zstępującej może być pobolewanie w okolicy międzyłopatkowej lub okolicy kręgosłupa. Pękniecie tętniaka łuku aorty jest zazwyczaj powikłaniem śmiertelnym, ponieważ może prowadzić do krwotoku do dróg oddechowych lub jamy opłucnowej w klatce piersiowej.

Tętniaki aorty brzusznej w większości przypadków dotyczą odcinka obwodowego od odejścia tętnic nerkowych. Wśród objawów charakterystycznych dla tej grupy tętniaków należy wymienić widoczne przez powłoki tętnienie nieokreślonego guza w brzuchu, bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej promieniujące do krocza, obrzęk jednej lub obu kończyn dolnych. W przypadku pęknięcia tętniaka aorty brzusznej dochodzi do krwawienia do jamy brzusznej, do jelit lub do układu żylnego i prowadzi to do załamania stanu ogólnego chorego.

Leczenie tętniaków aorty

Chory z tętniakiem aorty trafia do szpitala, w którym, w miarę możliwości, przeprowadza się specjalistyczne badania w celu dokładnego ustalenia typu tętniaka i jego lokalizacji. Leczenie farmakologiczne obejmuje obniżanie ciśnienia tętniczego, wpływ na pracę serca oraz uśmierzanie bólu. W większości wypadków podejmuje się leczenie operacyjne, chyba, że stwierdzi się istotne przeciwwskazania, wśród których są: podeszły wiek powyżej 85 roku życia, znacznego stopnia niewydolność serca i oddechowa, zaawansowana niewydolność nerek i wątroby, już istniejące poważne powikłania rozwarstwienia aorty w postaci masywnego udaru mózgowego, rozległego zawału jelit lub nerek i paraplegii oraz brak możliwości technicznych lub medycznych do przeprowadzenia takiego leczenia. Tętniaki pęknięte operuje się w trybie natychmiastowym. W trybie pilnym operowane są tętniaki zapalne, zakażone lub embolizujące, natomiast w trybie planowym operowane są tętniaki w zależności od ich średnicy, która w przypadku aorty wstępującej wynosi 6 cm, dalszych odcinków aorty piersiowej 5 cm, a w aorcie brzusznej 4,5 cm.

W przypadku rozwarstwionych tętniaków aorty wstępującej operację przeprowadza się na oddziale kardiochirurgicznym z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego. Ogólnie rzecz biorąc przy różnych technikach zaopatrzenia tego typu rozwarstwienia większość polega na zastąpieniu uszkodzonego odcinka aorty protezą naczyniową. Czasami, w zależności od rozległości zmian i chorób towarzyszących, konieczne jest jednoczesne wszczepienie sztucznej zastawki aortalnej i wszycie pomostów do tętnic wieńcowych.

W przypadku rozwarstwienia aorty typu B, czyli obejmującego aortę zstępującą, obecnie stosuje się leczenie zachowawcze lub zabiegi z zakresu radiologii interwencyjnej polegające na wprowadzaniu do światła uszkodzonego naczynia różnego rodzaju stentów wewnątrznaczyniowych (tzw. stentgraftów).

Techniki operacyjne stosowane w przypadku nierozwarstwionych tętniaków aorty są podobne, natomiast operacje planowe ze zrozumiałych względów obarczone są znacznie mniejszym ryzykiem powikłań. Wyzwaniem dla współczesnej kardiochirurgii jest leczenie tętniaków łuku aorty, od którego odchodzą naczynia zaopatrujące ośrodkowy układ nerwowy, który jest najbardziej wrażliwy na niedokrwienie i związane z tym niedotlenienie.

Tętniak aorty jest zmianą chorobową, która wymaga szczególnej uwagi ze strony zarówno lekarza, jak i pacjenta. U chorych na nadciśnienie tętnicze, w podeszłym wieku oraz obarczonych w wywiadzie rodzinnym przypadkami tętniaka aorty lekarz pierwszego kontaktu powinien pamiętać o możliwości jego wystąpienia. Natomiast chorzy, którzy stwierdzają u siebie opisane wyżej niepokojące objawy powinni również zdawać sobie sprawę z istniejącego zagrożenia związanego z tak poważnym rozpoznaniem. Okresowa dokładna kontrola lekarska obejmująca radiogram klatki piersiowej i dokładne badanie tętna na tętnicach obwodowych może zapobiec dramatycznym powikłaniom w postaci rozwarstwienia lub pęknięcia tętniaka aorty.

Na Klinicznym Oddziale Kardiochirurgii 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu od czasu rozpoczęcia działalności w roku 2003 udało się już uratować kilkudziesięciu pacjentów z tętniakiem piersiowego odcinka aorty. Leczenie takie prowadzą również inne ośrodki kardiochirurgiczne w Polsce. Tętniaki aorty brzusznej leczone są na oddziałach chirurgii naczyniowej. Chorzy z rozpoznanym tętniakiem aorty powinni być pod stałą kontrolą specjalistów w odpowiednich przychodniach i poradniach specjalistycznych, by w porę podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym, które uchroni ich przed opisywanymi wyżej powikłaniami.

lek. W. Nasuszny, specjalista chirurg,

lek R. Stanisławski, specjalista chirurg,

dr n. med. J. Skiba, specjalista kardiochirurg

Kliniczny Oddział Kardiochirurgii 4 WSK z P we Wrocławiu (2005.09)