nasze zdrowie – kwartalnik dolnośląski

Red.: Czy w Polsce rak jest nadal chorobą wstydliwą?

Dr n. med. Emilia Filipczyk – Cisarż Ordynator Oddziału Chemioterapii Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu: W świadomości społeczeństwa nadal funkcjonuje pogląd, że nowotwór równa się śmierć. Słyszymy o przypadkach zgonów znanych ludzi z powodu nowotworu, ale coraz częściej docierają do wiadomości publicznej informacje o tych, którzy zostali wyleczeni. Proszę zobaczyć, sławne osoby głośno mówią o tym, że wygrały walkę z rakiem to motywuje do odwiedzin lekarza zanim choroba jest tak zaawansowana, że nie daje szansy wyleczenia. Z drugiej strony w Polsce pacjenci wciąż boja się robić badania w swojej miejscowości, bo wykrycie nowotworu powoduje, że są traktowani przez swoje otoczenie jakby dostali wyrok śmierci a nie wynik badania. Takie postrzeganie chorób nowotworowych wywołuje lęk, depresję, zagłusza nadzieję i osłabia chęć walki.

Red.: W raku piersi profilaktyka to pierwszy krok do zdrowia.

E.C.: Profilaktyka raka piersi to wiedza dotycząca samej choroby, tego, na co kobieta ma zwracać uwagę, co powinno ją zaniepokoić żeby sama jak najwcześniej mogła wykryć zmiany. To bardzo ważne żeby kobieta siebie obserwowała, kiedy codziennie rozbiera się przed lustrem, kąpie. Ona sama najlepiej zna swoje ciało, więc to właśnie ona widzi pierwsze anomalie w swoim ciele, zauważa coś, czego wcześniej nie było.

Red.: Często kobiety martwią się, że jedna pierś jest większa a druga mniejsza.
E.C.: Nie jest to powód do niepokoju wtedy, gdy zawsze taka asymetria była, ale jeśli pojawiają się jakieś nowe zmiany np. wciągnięcie skóry, spłaszczenie brodawki, guzek, kolor skóry taki jakby był odczyn zapalny, uczucie podrażnienia skóry – to wszystko mogą być symptomy nowotworu piersi ? więc te symptomy powinny wzbudzić czujność kobiety, wtedy powinna iść do onkologa. Pamiętajmy, że rak piersi wykryty we wczesnym stadium jest praktycznie w 100% uleczalny. Gdy kobieta zauważy niepokojące zmiany nie powinna czekać, bo czas ucieka. Pierwsze zmiany nie bolą, nie widać ich, gdy kobieta zauważy, że zmiany powiększają się, pojawia się wyciek z brodawki, ból – wtedy się boi i zwleka z pójściem do lekarza a to błąd.

Red.: Najprostsza profilaktyka to samobadanie piersi.
E.C.: To pierwszy krok, ale musi być uzupełniony metodami, które dają szansę wczesnego zauważenia patologii np. mammografia. Nie wszystkie małe guzki kobieta sama może wymacać. Screening polega na badaniu kobiet zdrowych po to żeby wyłapać wczesne zmiany w piersiach. Te badania są dostępne, finansowane przez NFZ. są nimi objęte przede wszystkim kobiety w tak zwanym wieku przejściowym, wtedy gdy kobieta wchodzi w menopauzę czyli PO 45 roku życia. Także te, które są w grupie ryzyka. Mammografia i USG powinny być wykonywane razem gdyż nie wszystkie typy raka są tak czytelne, w mammografii jak w USG. Dzięki badaniom przesiewowym poprawiły się wyniki wykrywalności raka piersi.

Na Dolnym Śląsku pięcioletnie przeżycie z powodu nowotworu piersi wynoszą 80%. Kilkanaście lat temu było to zaledwie 50%. Postęp ogromny, świadomość kobiet coraz większa, ale nie jest idealnie. W USA chora kobieta zgłasza się do lekarza najwyżej w III stadium rozwoju raka, w Polsce wciąż u onkologa pojawiają się panie z nowotworem dużo bardziej zaawansowanym. Statystyki pokazują, że zachorowań na nowotwór piersi jest coraz więcej. Na Dolnym Śląsku, co roku zachorowuje 1300 pań, a globalnie, rocznie choruje 5000 Dolnoślązaczek. To najczęstszy nowotwór u kobiet, dlatego profilaktyka służąca wczesnemu wykrywaniu zmian jest tak ważna.

Red.: Kobiety nie zawsze korzystają z możliwości wykonywania bezpłatnych badań, dostają zaproszenia i wyrzucają je do kosza.
E.C.: Nie mają świadomości zagrożenia nawet wtedy, gdy na raka piersi chorowała mama lub siostra a wtedy przecież powinna być pod opieką poradni genetycznej. Są sytuacje, które predysponują kobiety do tworzenia się łagodnych procesów nowotworowych (włókniaki, torbiele, guzy łagodne), te zmiany także powinny być pod stałym nadzorem. Gdy w rodzinie było zachorowanie na nowotwory piersi, jelita grubego, jajnika, trzustki, prostaty, wtedy kobieta powinna zgłosić się do poradni genetycznej. Do takiej palcówki może przyjść każdy i wypełnić ankietę, na podstawie, której lekarz stwierdzi czy pacjent powinien być zbadany w celu wykluczenia lub potwierdzenia zagrożenia.

Red.:. Jak przebiega leczenie?
Wczesne wykrycie nowotworu pozwala na zabieg oszczędzający pierś a więc dający kobiecie komfort psychiczny, bo nie zostaje widocznie okaleczona. Pacjentka szybko wraca do zdrowia i aktywności zawodowej. W przypadku wyższych stopni zaawansowania, niepozwalających pierwotnie wykonać leczenia oszczędzającego, staramy się, chociaż część pacjentek wprowadzić do grupy tych, u których taki zabieg jest możliwy. Robimy to poprzez chemioterapię przedoperacyjną. Wykonujemy także zabiegi amputacji gruczołu piersiowego z zaoszczędzeniem skóry i jednoczesną rekonstrukcją protezą piersiową.

Niestety pozostaje grupa pacjentek, której leczenia oszczędzającego nie możemy zaproponować.
Po zabiegu amputacji piersi wdrażane jest leczenie uzupełniające oparte o radioterapię, leki cytostatyczne, hormonalne lub oba rodzaje leków razem. Gdy to jest możliwe, wprowadzamy leki celowane, które dają naprawdę dobre rezultaty leczenia.

Red.: Na czym to polega?
E.C.: Cytostatyki to leki, których stosowanie wywołuje niepożądane i trudne dla pacjenta skutki uboczne. O tym, jak toksyczne są to środki świadczy fakt, że pierwsze z nich powstały na bazie pochodnych iperytu azotowego (trujący gaz bojowy). W czasie II wojny zauważono spadek ilości leukocytów u żołnierzy, którzy mieli kontakt z gazem bojowym. Ta obserwacja była inspiracją do tego, żeby zastosować między innymi pochodne tych związków do leczenia nowotworów, w początkowym okresie tylko nowotworów hematologicznych. Cytostatyki działają zarówno na chore jak i zdrowe komórki. Nie potrafią dotrzeć tylko do komórek nowotworowych, bo zarówno zdrowa jak i chora komórka podwaja  się według tego samego mechanizmu (cykl komórkowy). Leki te działały na mechanizm wzrostu komórek, który odbywa się poprzez cykl komórkowy. Najbardziej są toksyczne dla komórek szybko dzielących się jak np.: szpiku, nabłonka, naskórka, mieszków włosowych. Pacjenci boją się przyjmowania cytostatyków z uwagi na ich niepożądane skutki uboczne. Obecnie lekarz ma do dyspozycji nowoczesne środki chroniące przed toksycznością leków. Pacjent w trakcie chemioterapii otrzymuje wysokoselektywne środki przeciwwymiotne, środki stymulujące odnowę szpiku oraz protektory osłaniające narządy przed toksycznością leków. Inteligentne leki onkologiczne to najnowsze preparaty ukierunkowane selektywnie na określoną komórkę nowotworową. Są to np. przeciwciała monoklonalne stosowane zarówno w leczeniu chorób hematologicznych (chłoniaki, białaczki) jak i w terapii guzów litych (rak piersi, rak jelita grubego, płuc). Leki te przyjmowane są przez pacjenta równolegle z cytostatykami gdyż wtedy efekt leczniczy jest najlepszy. Niestety nie mogą być stosowane we wszystkich guzach litych gdyż działają tylko w przypadku tych guzów, które posiadają  na swojej powierzchni  określone receptory ( chwytniki ) np. dla raka piersi  jest to receptor HER2 . Niestety zaledwie 30% guzów piersi taki receptor posiada, a bez jego obecności lek po prostu nie działa. Proszę zwrócić uwagę na to, że stosowanie tych nowoczesnych leków jest możliwe tylko przy obecności określonych receptorów a więc pierwszy krok w terapii to określenie czy dany receptor występuje. Jeśli go nie ma leczenie nie daje rezultatów. Tymczasem przychodzą pełni nadziei pacjenci, którzy usłyszeli, że jest nowy preparat leczący zaawansowane nowotwory nie wiedząc, że te leki działają bardzo selektywnie.

Red.: Co to jest HER2?
Na powierzchni każdej zdrowej komórki znajduje się pewna ilość receptora HER2, dzięki czemu komórka może się prawidłowo rozwijać (rosnąć i dzielić). Czasem komórki niektórych nowotworów piersi mają nadmierną liczbę receptora HER2. Mówimy wtedy o nadekspresji HER2. Na ten typ raka piersi choruje, co trzecia kobieta z rakiem piersi. Przebieg takiej formy raka piersi charakteryzuje się większą agresywnością i pogarsza rokowanie. Przełomem w leczeniu raka piersi jest fakt, że wykazano kliniczną skuteczność leczenia celowanego.
Nowotwór piersi jest przykładem raka, w którym bardzo ważna jest ścisła współpraca chirurga onkologa i radioterapeuty, którzy wspólnie ustalają plan leczenia zależny od stopnia zaawansowania guza. Pacjent wie, jaka będzie kolejność leczenia (chemio i radioterapii), jakie leki będzie przyjmować. Żeby to było możliwe chora kobieta powinna być leczona w ośrodkach posiadających wszystkie, niezbędne działy w jednym miejscu, po to żeby, jeśli jest taka potrzeba, kobieta mogła być równolegle leczona cytostatykami i naświetlaniami.

Red.: Obecnie na rynku jest wiele nowoczesnych leków, które znacząco zwiększają szanse kobiet na przeżycie.
E.C.: Dzisiaj nowotwór z przerzutami nazywamy chorobą przewlekłą, która leczymy szukając efektywnych cytostatyków. Pacjentka żyje z przerzutami, lecząc się  – nawet kilkanaście lat. Więc taką chorobę trzeba zaakceptować, leczyć się i nauczyć się z nią żyć. Dziś przerzuty to nie wyrok śmierci. Jeszcze nie tak dawno uważano, że tylko stopień zaawansowania nowotworu jest odpowiedzialny za długość przeżycia. Teraz wiemy, że są pewne typy biologiczne raka piersi, które wymagają bardziej agresywnego leczenia np. guzy z nadekspresją HER2, ale również te bez nadekspresji HER 2 i z ujemnymi receptorami hormonalnymi tzw. “guzy potrójnie ujemne”. Zarówno te pierwsze jak i te drugie wymagają dużej czujności gdyż są bardziej agresywne, szybciej dają przerzuty, ale te pierwsze, jak już wspomniałam, reagują na terapię celowaną.
Jeśli organizm jest zdrowy, kobieta przed zachorowanie dbała o siebie, jest w dobrej kondycji wtedy łatwiej może walczyć z rakiem.

Red.: Wiedza na temat profilaktyki raka piersi jest coraz większa.
E.C.: Jest zdecydowanie mniej pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi, ale wciąż trafiają do mnie młode pacjentki, które przychodzą z zaawansowanym, owrzodziałym, krwawiącym guzem. To, że tak późno przychodzą tłumaczą brakiem czasu i strachem. Przekonaniem, że rak oznacza wyrok śmierci, obawą, że jak lekarz “ruszy”guza to spowoduje jego rozwój, wstydem, że doprowadziły do takiego dużego zawansowania choroby no i w końcu lękiem, że nie przeżyje leczenia.

Red.: Jaka jest przyszłość chemioterapii?
To właśnie leki działające selektywnie, czyli oszczędzające komórki zdrowe a niszczące komórki nowotworowe. Badania idą w kierunku hamowania rozwoju w guzach nowotworowych naczyń krwionośnych (angiogenezy), odpowiedzialnych za rozprzestrzenianie się przerzutów. Z nowotworem złośliwym można żyć pod warunkiem, że nie będą się rozprzestrzeniały przerzuty. Odpowiedzialne za tworzenie naczyń są czynniki wzrostu znajdujące się w guzach złośliwych tzw. waskularny czynnik wzrostu, czyli VGFR. Blokowanie angiogenezy (tworzenia naczyń) łączy się z blokowaniem tego konkretnego czynnika poprzez specjalnie ukierunkowane preparaty antyangiogenne. Aktualnie posiadamy do dyspozycji preparaty o takim mechanizmie działania przeciwnowotworowego. Na świecie jest dostępnych wiele tego typu preparatów, ale nadal wiele z nich jest w fazie badań klinicznych.
Przyszłość chemioterapii to środki działające selektywnie, bo tylko one stwarzają możliwość zniszczenia komórek nowotworowych nie kosztem gospodarza (pacjenta). Drugi trend to szukanie czynników predykcyjnych odpowiedzialnych za powstawanie nowotworów. Mam tu na myśli badania kodu genetycznego i szukanie zachodzących w nim mutacji, co pozwoli nie tylko na wczesne wykrycie nowotworu, ale także na zapobieganie jego powstawaniu. To jednak jeszcze przyszłość.

Dr n. med. Emilia Filipczyk – Cisarż Ordynator Oddziału Chemioterapii Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu