Kiedy bolą stawy. Zakażenia a choroby reumatyczne
Profesor Jacek Szechiński
Profesor doktor habilitowany nauk medycznych Jacek Szechiński reumatolog
W dobie ogromnego postępu cywilizacyjnego człowiek pozostaje istotą biologiczą i nadal żyje w środowisku, którego istotnym ( i nieodzownym) elementem składowym są inne organizmy żywe. Mamy tu na myśli wszystkie elementy środowiska naturalnego: bakterie, wirusy, rośliny i zwierzęta. Relacje człowieka z otaczającą go przyrodą są bardzo różnorodne – człowiek wykorzystuje ją dla swoich celów (żywieniowych, przemysłowych, estetycznych i innych). Z drugiej strony bardzo często podlega niekorzystnemu jej oddziaływaniu – może to być toksyczne oddziaływanie organizmów zawierających substancje trujące; alergia np. na pyłki roślin lub też roztocza.
Również każdy kontakt z drobnoustrojem jest zawsze wyzwaniem dla naszego systemu obronnego, czyli układu immunologicznego. W następstwie kontaktu człowieka z bakterią lub wirusem zachodzi szereg różnorodnych zjawisk. Scenariusz może być bardzo różny. Drobnoustrój może zostać zniszczony przez najbardziej podstawowe mechanizmy obronne, niespecyficznie pilnujące nas przed każdą inwazją. W takim przypadku historia interakcji nie ma dalszego ciągu.
Kolejną sytuacją jest ominięcie lub przełamanie pierwszej linii obrony i wejście w “bliższy kontakt” z organizmem człowieka. Wówczas dalszy rozwój wypadków może być także różnorodny:
A/ mechanizmy obronne “drugiej linii” zlikwidują drobnoustrój, bez pozostawienia żadnych następstw
B/ drobnoustrój znajdzie sposób 
na rozwój i rozmnażanie, doprowadzając do ostrej choroby
C/ po przechorowaniu ostrego stanu drobnoustrój zostanie wyeliminowany z organizmu człowieka bez pozostawienia następstw
D/ po przechorowaniu ostrego stanu drobnoustrój nie zostanie całkowicie wyeliminowany, w dalszym ciągu wpływając długotrwale na organizm człowieka
E/ drobnoustrój nie spowoduje ostrej choroby, jednak pozostanie na długo w organizmie człowieka (lub ewentualnie tylko pewne fragmenty tego drobnoustroju a nie całe żywe organizmy)
Wieloletnie doświadczenie uczy nas, że efektem interakcji człowieka z drobnoustrojami jest między innymi rozwój różnych schorzeń z kręgu “chorób reumatycznych”.
Reaktywne zapalenie stawów -to taka postać zapalenia stawów, która rozwija się w następstwie aktualnie trwającego lub przebytego w okresie poprzedzających 3 miesięcy zakażenia o lokalizacji innej niż zajęty staw. O reaktywnym zapaleniu stawów mówimy, gdy ani drobnoustrój patogenny ani jego determinanty antygenowe nie są obecne w zajętym stawie (stawach). Niektórzy autorzy wyróżniają jeszcze tzw. poinfekcyjne zapalenie stawów, którego cechą charakterystyczną jest obecność determinant antygenowych drobnoustroju patogennego w zajętym stawie. Według aktualnie obowiązującej klasyfikacji zapalenia o takim charakterze umieszczone są w grupie seronegatywnych spondyloartropatii.
Afekcja układu ruchu w przebiegu reaktywnego zapalenia stawów może przybierać następujący obraz:
A. asymetryczne zapalenie stawów, częściej dotyczy to kończyn dolnych, także stawów krzyżowo – biodrowych (czyli elementów budowy miednicy człowieka), ale zmieniony chorobowo może być każdy staw;
B. wędrujące bóle stawowe, bóle mięśniowe, bóle kręgosłupa;
C. cechy odczynu zapalnego przyczepów ścięgnistych (entezopatie) – najczęściej w miejscu przyczepu ścięgna Achillesa do guzowatości kości piętowej.
W trakcie trwania reaktywnego zapalenia stawów może dojść do rozwoju różnorodnych objawów chorobowych, często nie związanych z układem ruchu i samymi stawami. Takie zmiany nazywa się objawami pozastawowymi.
Do objawów pozastawowych należą:
- zapalenie spojówek;
- zapalenie błony naczyniowej oka;
- zapalenie cewki moczowej;
- zapalenie mięśnia serca;
- zapalenie osierdzia;
- rumień guzowaty;
- zapalenie żołędzi prącia;
- późne rogowacenie skóry;
- zapalenie ozębnej;
- zapalenie błony śluzowej jamy ustnej.
Najczęstsze czynniki etiologiczne reaktywnego zapalenia stawów (Czynnik etiologiczny to sprawca zakażenia w nomenklaturze medycznej.)
Zakażenia dróg moczowo – płciowych:
Chlamydia trachomatis;
Ureaplasma urealyticum;
Zakażenia układu oddechowego:
Clamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae;
Zakażenia jelitowe:
Salmonella,
Shigella,
Yersinia,
Campylobacter;
Często możemy przewidzieć możliwość rozwinięcia się zapalenia stawów o opisywanym charakterze na podstawie analizy informacji uzyskanych od pacjenta. Szereg czynników może sprzyjać ujawnieniu się takiego schorzenia. Nazywamy je czynnikami ryzyka – poniżej przedstawiamy niektóre z nich (naszym zdaniem najważniejsze).
Czynniki ryzyka rozwoju reaktywnego zapalenia stawów:
A/ Przebyte w okresie do trzech miesięcy wcześniej zakażenie objawowe o lokalizacji innej niż zajęty aktualnie staw. Najczęściej jest to zakażenie w obrębie układu moczowo – płciowego i przewodu pokarmowego.
Oznacza to, że zachorowanie na schorzenie o podłożu infekcyjnym może być przyczyną późniejszego rozwoju swego rodzaju powikłania, jakim jest reaktywne zapalenie stawów. Dla reumatologa jest oczywiste, że rzut zapalenia stawów w kilka tygodni od przebycia zakażenia dróg moczowych jest powiązany przyczynowo ze schorzeniem dróg moczowych. Podobnie jest także z zakażeniami w obrębie przewodu pokarmowego.
B/ Istniejące zakażenia bezobjawowe.
Długotrwałe utajone przebywanie danego mikroba chorobotwórczego w organizmie człowieka może doprowadzić z czasem do rozwinięcia się u niego zapalenia stawów. Musimy tutaj zasygnalizować rolę bezobjawowych zakażeń dróg moczowych, kolonizację przewodu pokarmowego przez patologiczne drobnoustroje (np. nosicielstwo salmonellozy) lub zakażenia w obrębie dróg oddechowych.
Trzeba jednak podkreślić, że to nie wyczerpuje zagadnienia.
C/ Objawowe zakażenia osób z otoczenia.
C1/ Objawowe zakażenie u partnera seksualnego lub innej osoby z najbliższego otoczenia mogą być przenoszone z człowieka na innego człowieka. Przykładowo: infekcje przewodu pokarmowego są to popularnie mówiąc “choroby brudnych rąk”. Oczywiście możliwe jest zachorowanie na biegunkę jednej osoby (lub większej liczby osób) z bezpośredniego otoczenia chorego Patogen chorego z biegunką może u innej osoby spowodować jednak zupełnie inny problem. Po przedostaniu się do kolejnego organizmu człowieka może zaistnieć sytuacja, w której mimo braku biegunki przeniesione zakażenie spowoduje odczyn zapalny wielostawowy – reaktywne zapalenie stawów u osoby z bezobjawowym zakażeniem w obrębie przewodu pokarmowego. Przy braku higieny zakażeniu można ulec przez podanie ręki, kontakt z wydalinami chorego, przez niedostateczną higienę urządzeń sanitarnych z których korzysta chory. Zachorować mogą wszyscy członkowie najbliższego otoczenia chorego.
C2/ Nieco inaczej sprawa wygląda z zakażeniami układu moczowo – płciowego. W takim przypadku bardzo mało prawdopodobne jest zakażenie się przez podanie ręki. Tu najczęściej zakażeniu ulega partner seksualny chorego podczas bezpośredniego kontaktu fizycznego. Możliwe jest jednak też zakażenie za pośrednictwem wspólnie używanych ręczników oraz przez utrzymywanie w niedostatecznej czystości wspólnie używanych urządzeń sanitarnych (wanny, muszle klozetowe, bidety, etc.).
D/ Bezobjawowe zakażenia osób z otoczenia
Analogiczna sytuacja może zaistnieć nie tylko w przypadku objawowych zakażeń. Taki sam mechanizm może występować także, jeżeli zakażenie u jednej z osób z naszego najbliższego otoczenia przebiega w sposób bezobjawowy – ukryty. Wszystkie mechanizmy i drogi przenoszenia infekcji są takie same jak opisane powyżej. Znacznie trudniej jest jednak ustalić źródło zakażenia i zapobiegać dalszemu szerzeniu się problemu. Bezobjawowy nosiciel danego zakażenia stanowi więc niebezpieczeństwo nie tylko dla siebie samego ale i dla innych ludzi.
E/ Posiadanie antygenu zgodności tkankowej HLA-B27.
Co to jest antygen zgodności tkankowej? Jest to rodzaj naszej genetycznej metryki. Wszyscy posiadamy pewien charakterystyczny skład antygenów zgodności tkankowej. Znajomość tego układu u danego człowieka umożliwia szukanie pasującego do niego (jak najbardziej podobnego pod względem cech genetycznych) dawcy narządów do przeszczepu lub określenie dla kogo dany człowiek może sam być dawcą narządów. Obecność pewnych określonych rodzajów antygenów może świadczyć o większym prawdopodobieństwie danego schorzenia u tej osoby. W odniesieniu do wielu typów zapaleń stawów takim wskaźnikiem genetycznej skłonności jest antygen noszący nazwę HLA – B27. Czyli innymi słowy osoba, która ma taki antygen w swoim organizmie ma większe szanse zachorować na zapalenie stawów które będzie następstwem przebycia (lub istnienia dłuższy czas) zakażenia.
Podstawą sukcesu leczniczego jest wczesne ustalenie rozpoznania. Reaktywne zapalenie stawów to dosyć niejednorodna grupa zmian zapalnych układu ruchu. Można jednak pokusić się o podanie cech wspólnych, występujących najczęściej i u większości chorych. Połączenie objawów stawowych z obawami pozastawowymi, szczegółowy wywiad oraz przeprowadzenie badań dodatkowych ( w tym czasami tak skomplikowanych jak badania cech genetycznych) pozwala na “zidentyfikowanie przeciwnika”. Dopiero wówczas można ustalić prawidłowy plan leczenia i cele tego leczenia. Wiemy, że wielu “chorób z kręgu reumatycznych” nie możemy wyleczyć. Tak jednak na szczęście nie jest w odniesieniu do reaktywnych zapaleń stawów!!!
Odpowiednie leczenie, włączone szybko i prawidłowo dobrane, daje szansę na trwałe wyleczenie. Oczywiście w niektórych przypadkach, z nie do końca znanych nam powodów, może dojść do powstania przewlekłego zapalenia stawów, które nie będzie mogło ulec całkowitemu wyleczeniu. W takich sytuacjach rolą reumatologa jest takie poprowadzenie leczenia, aby pacjent pomimo świadomości istnienia w organizmie schorzenia w zupełności nie odczuwał jego negatywnych skutków.
Jest to jak najbardziej możliwe. Poza całym szeregiem działań będących w gestii specjalisty reumatologa wymaga to także bardzo ścisłej współpracy z samym chorym. To właśnie sam pacjent musi pomóc lekarzowi ustalić listę problemów które spowodowała choroba i czynnie współuczestniczyć w kompleksowym procesie leczenia i rehabilitacji.
Profesor doktor habilitowany nauk medycznych Jacek Szechiński
Konsultant krajowy do spraw reumatologii, Kierownik Zakładu Reumatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Doktor nauk medycznych Marcin Kowalski
Adiunkt Zakładu Reumatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
